Українські рефератиучбові матеріали на українській мові

RefBaza.com.ua пропонує студентам та абітурієнтам найбільшу базу з рефератів! Також ви можете ділитися своїми рефератами для поповнення бази.

Амбулаторне ведення хворих на на хронічний гепатит

Реферат: Амбулаторне ведення хворих на на хронічний гепатит

Амбулаторне ведення хворих на на хронічний гепатит Значення теми Хронічні гепатити (ХГ) - таких вже рідкісна патологія серед хворих терапевтичного профілю. Тому так актуально вивчення їх у циклі поліклінічного навчання внутрішніх хвороб. Мета заняття

Вміти діагностувати хронічний гепатит, активність захворювання, стадію процесу. Вміти визначити тактику лікування хворого на хронічний гепатит. Вміти диференційовано призначити лікарських препаратів залежно від етіології, активності процесу, стадії. Вміти виписувати рецепти. Вміти вести відбір хворих на санаторно - курортне лікування. Вміти призначати програму динамічного спостереження хворих на хронічний гепатит. Навчитися працювати з медичними документами: амбулаторна карта, статистичний талон, напрям на госпіталізацію (виписка з в історії хвороби амбулаторного хворого) , санаторно-курортна карта. Вимоги до базовим знань Студент повинен знати:

Сучасну класифікацію хронічних гепатитів. Этиопатогенез ХГ. Клиническую картину ХГ. Принципи лікування ХГ. Основні групи лікарських засобів застосовуваних під час лікування ХГ. Загальні показання для санаторно курортного лікування. Література

“Хвороби печінки.” З. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993. “Діагностика й лікування хвороб органів травлення.” П. Я. Григор'єв, Еге. П. Яковенко, М., БПВ, 1996. “Еволюція вчення про хронічних гепатитах. (питання класифікації, термінології, діагностику і лікування) ” , Я. З. Циммерман, “Клінічна медицина” , 1996 № 8, з. 9. Зміст теми ХГ - дифузійна воспалительно - дистрофическое поразка печінки, що характеризується гистиолимфоплазмоцитарной інфільтрацією портальних полів, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, помірним фиброзом разом із дистрофією печёночных клітин, за збереження дольковой структури печінки. У 1994 року міжнародному конгресі гастроентерологів в Лос - Анджелесе було прийнято нова класифікація, яка спирається 2 основні чинники: етіологічний і клинико-морфологический. Провідною ідеєю нової класифікації є визнання той факт, що ХГ - це єдина хвороба, а клінічний і морфологічний синдроми, різної етіології, виявляються активним некровоспалительным процесом у печінці, різного рівня виразності. У своєму розвитку він проходить кілька морфологічних стадій, що відбивають його динаміку залежно від наявності і распространённости фіброзною тканини у печінці до формування цирозу печінки як фатальною необоротною стадії єдиного патологічного процесу. Нова класифікація: По етіології і патогенезу:

Хронічний вірусний гепатит У Хронічний вірусний гепатит З Хронічний вірусний гепатит D (деьта) Хронічний вірусний гепатит невизначений (віруси F, G, агент G У?) Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивний) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивний) в) тип 3 (анти SLА позитивний) · Лекарственно - індукований · Криптогенный (невстановленої етіології) По клинико - біохімічним і гистологическим критеріям:

За активністю (визначається вагою некровоспалительного процесу у печінки) а) мінімальна б) слабко котре виражається у) умерено виражена р) виражена · Стадія ХГ (визначається распространённостью фиброза та розвитком ЦП) 0 - фиброз відсутня 1 - слабко виражений перипортальный фиброз 2 - помірний фиброз з портопортальными септами 3 - виражений фиброз з портоцентральными септами · Цирроз печінки (рівень тяжкості і стадія цирозу визначаються виразністю портальної гіпертензії і печёночно - клітинної недостатності) Примітка: анти ANA - антиядерні антитіла; анти SMA - аутоантитела до гладкомышечным елементам печінки (анти F - актиновые та інших.) ; анти LKM 1- аутоантитела до микросомам печінці та нирок; анти SLА - антитіла до солюбилизированному печёночному антигену. При вірусних гепатитах встановити фазу вірусної інфекції: а) реплікації б) інтеграції З цієї класифікації виключені врождённые захворювання печінки (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофія, дефіцит антитрипсина) . Не включені у класифікацію і хронічний холестатический гепатит, хронічний реактивний гепатит, хронічний алкогольний гепатит, котрі можуть протікати у різних клинико морфологічних формах. Виняток хронічного алкогольного гепатиту викликає чимало суперечок. По нової класифікації рекомендується відмовитися від термінів ХАГ, ХПГ, ХЛГ, виключивши їх із номенклатури, оскільки є не позначенням різних хвороб, а відбивають ступінь активності патологічного процесу у печінки: ХПГ - м'яка форма з мінімальним активністю, ХАГ - помірною чи вираженої активністю, ХЛГ це ХАГ на стадії відносної ремісії. Важкість течії визначається стадією ХГ критерієм якій служить распространённость фиброза у печінці та розвитку цирозу печінки. Діагностика хронічних гепатитів Діагностичні критерії ХГ, як й іншого захворювання, виявляються під час 3 етапів обстеження включають дані вірусологічного, клинико - лабораторного і морфологічного досліджень. Клінічні прояви ХГ визначаються першу чергу функціональним станом печінки. На 1 етапі діагностичного пошуку необхідно виявити астеновегетативный, больовий, і диспептический синдроми. Слід зазначити, що астеновегетативный і диспептический синдроми раніше традиційно які з печёночно клітинної недостатністю, нашого часу пояснюються моторно - эвакуационными розладами дванадцятипалої кишки, що супроводжуються підвищенням интрадуоденального тиску (дуоденостаз) , нестерильностью дуоденального вмісту, дисбактеріозом кишечника, моторними розладами товстого кишечника. Всі ці явища пояснюються зміною біохімічного складу жовчі, зниженням концентрації жовчних кислот. Выраженность цих синдромів що за різних формах гепатиту варіює і від активності процесу функціонального стану печінки. На 1 етапі також виявляється шкірний сверблячка як свідчення холестаза, полиартралгии - болю переважно у великих суглобах. Аналізуючи цей етап також анамнестически вдається пролити світло на етіологію захворювання: попередній гострий вірусний гепатит, переливання крові чи її компонентів, донорство, часті щеплення, наявність захворювань печінки від батьків, постійне вживання алкоголю, медикаментів які мають гепатотоксичными властивостями. Серед цих ліків слід назвати найуживаніші: індометацин, тетрациклін, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат та інших. 2 етап діагностичного пошуку. Гепатомегалия - найбільш частий ознака ХГ. Печінка ущільнена, має гладку поверхню, то, можливо умерено болюча при пальпації. Ступінь гепатомегалии, характер її краю залежить від активності ХГ. Спленомегалия виникає частіше як системна реакція ретикулогистиоцитарной тканини. Желтуха, епізодична в хворих ХПГ пов'язані з вираженим загостренням патологічного процесу обумовлена порушенням экскреторной функції печінки, узгоджується з іншими проявами холестаза: ксантомы, ксантелазмы. Геморрагический синдром: кровотечі, кровоподтёки, “судинні зірочки” , пальмарная еритема, осередкові порушення пігментації при активізації запальних процесів у печінці. Лимфоаденопатия - ознака активності патологічного процесу, обумовлена системної ретикулоплазмоцитарной реакцією. Лихоманка спостерігається при ХАГ, пов'язане зі значними імунними реакціями відповідальними за некроз гепатоцитів, кишкової эндотоксемией що з дисбактеріозом і зниженням фагоцитарної активності печінки. Полиартрит, нагадує РА разом із лихоманкою і шкірним синдромом, пов'язане з значними імунними порушеннями і відкладенням імунних комплексів у судинах і синовиальных оболонках. Суставной синдром свідчить про активності патологічного процесу у печінки. Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, судинні зірочки при ХАГ пов'язані з порушенням метаболізму гормонів у печінці. Миалгии, міопатії, фиброзирующий альвеоліт, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно - не часто трапляються при ХАГ. При ХАГ високої активності часто виявляється хронічний інтерстиційний нефрит. 3 етап діагностичного пошуку. Лабораторно - інструментальна діагностика. Для цитолитического синдрому характерно підвищення на плазмі крові концентрації АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы) , АДГ5, феритину, сироваткового заліза. У оцінці ступеня активності особливе значення надається змісту АсАТ, АлАТ. Підвищення концентрації в сироватці крові менше за ніж у 5 раз проти верхньої кордоном норми сприймається як помірна ступінь активності, від 5 до 10 раз - середня ступінь, понад 10 раз - високий рівень активності. Нормальний рівень трансаминаз неспроможна гарантувати відсутність активності, у випадках необхідно тривале спостереження. Останнім часом визначення активності ХГ використовують визначення титру Р - білків, є внеклеточными ділянками рецепторів мембран гепатоцитів і які у крові. Підвищення рівня (методика А. Я. Кульберга) свідчить про некроз гепатоцитів (норма - 1: 6000 - 8000) і є маркером активності некровоспалительного процесу у печінки. Підвищення рівня Р - білків зазвичай корелює з рівнем аминотрансфераз, але фактично є чутливішим тестом. Мезенхимально - запальний синдром: гипергаммаглобулинемия, підвищення показників тимоловой проби, ШОЕ, СРБ, гексозы, серомукоида; зрушення у клітинних і гуморальних реакціях (РФ, антитіла до субклеточным фракціям гепатоцитів: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные і антиядерні антитіла, антитіла до гладкою мускулатуру, зміна кількості і функціональної активності Т і У лімфоцитів та його субпопуляций. Синдром печёночно - клітинної недостатності: гипербилирубинемия рахунок неконьюгированной фракції, зниження вмісту у крові альбуміну, протромбіну, трансферритина, ефірів холестерину, проконвертина, проакцелерина, холінестерази, a ліпопротеїдів. При холестазе (порушенні экскреторной функції печінки) підвищується рівень коньюгированной фракції білірубіну, лужної фосфатазы, холестерину, b ліпопротеїдів, жовчних кислот, фосфоліпідів, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы) , зменшується зміст чи зникають уробилиновые тіла в сечі, знижується секреція бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратів. Лабораторні тести зазвичай неможливо розрізнити внутрипечёночный і внепечёночный холестаз, тому використовують додаткові методи дослідження, такі як ультрасонографія, радионуклеидная діагностична гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) , внутрішньовенна холангиографія, транспечёночная холангиографія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ЭРХПГ) , комп'ютерна аксіальне томографія. Всі ці методи дозволяють охарактеризувати стан біліарної системи, жовчного міхура, цим дозволяючи виключити внепечёночный холестаз. Деякі їх, за відповідного підготовці хворого, дозволяють діагностувати осередкові дефекти у печінці (рак, кіста, абсцес) , асцит, патологію підшлункової залози. Чрезкожная пункційна біопсія печінки дозволяє собі з допомогою гістологічного дослідження поставити діагноз при ХГ. Гистологически (морфологічно) при ХГ виявляють розвиток фиброза усередині якого і навколо портальних трактів разом із перипортальным некровоспалительным процесом. Для ХГ характерно поєднання воспалительно - клітинної інфільтрації і різної форми гепатоцелюлярної дегенерації і некрозу. Запальні інфільтрати складаються з лімфоцитів, плазматичних клітин та антигенсодержащих клітин на портальних трактах і синусах. Розрізняють осередковий (фокальний (“плямистий” , “молевидный” ) ) , і великий, зливальний (“мостовидный” , мультилобулярный) некрози. Останній характеризується загибеллю більшу частину гепатоцитів з “спустошенням” тканини печінці та розвитком фіброзною тканини, появою “клітин запалення” (макрофагів) та клітинної детриту. Биопсия печінки, гістологічне дослідження біоптату - важливий метод діагностику і контролю над ефективністю лікування, визначення стадії процесу з розвитку фиброза тканини і виразності структурні зміни у печінці. Цим самим методом проводять диференціальну діагностику між врождёнными метаболічними захворюваннями печінці та ХГ. У діагностиці вірусним гепатитам використовують визначення маркерів відповідних вірусів. При НВV інфекції в фазі реплікації в сироватці крові виявляють HBeAg, HBsAg, HBV - DNA, DNA-p (фермент ДНК - полимераза) і анти - HBc IgM; у кістковій тканині печінки, в перинуклеарной зоні гепатоцита - HBсAg. У фазу інтеграції у крові знаходять HBsAg, разом із анти HBe і анти HBс Ig G, а печінки, в цитоплазмі гепатоцита - HBsAg. При HDV інфекції в сироватці крові виявляють маркери 2-х вірусів - (HDV і HBV) : HBsAg, і навіть анти HDV Ig М і анти HDV Ig G (останній високої концентрації при хронізації процесу) , а тканини печінки - антиген HDV (методом иммунофлюорисценции) . При HСV інфекції у крові виявляють анти HСV антитіла методом імуноферментного аналізу. Можлива індукція антитіл типу анти-ANA і анти-LKM. Основним антигеном - мішенню при HBV інфекції є HBсAg. Присутність у тканини печінки HBsAg - ознака хронізації хвороби, а HBсAg - фази реплікації вірусу HBV. Надёжным ознакою реплікації є й виявлення у крові ферменту DNA-p. При ремісії (спонтанної, індукованої лікуванням) з крові зникає HBсAg і HBV - DNA, настає сероконверсия - з'являється анти HBe. У фазу реплікації HBV синтезуються HBеAg і HBсAg. Зрідка при HBV інфекції зустрічаються HBе-негативыные мутанти, у випадках у крові відсутня HBeAg, але визначається HBV - DNA, HBsAg, анти HBс, хвороба набуває прогресуюче протягом. Лікування хронічних гепатитів При лікуванні ХГ необхідно ухвалити до уваги:


Схожі реферати

Статистика

[1] 2 3 4